鹰潭贵溪罗河镇污水提升泵站“8·12”较大淹溺事故调查报告

近日，江西省鹰潭市应急管理局公布《鹰潭贵溪罗河镇污水提升泵站“8·12”较大淹溺事故调查报告》，事故造成3人死亡，直接经济损失410万元。

2023年8月12日，贵溪市罗河镇污水提升泵站在维修安装污水提升泵时发生一起淹溺事故，造成3人死亡，直接经济损失410万元。

经调查认定，贵溪市罗河镇污水提升泵站“8·12”较大淹溺事故是一起因高温、有限空间违规作业且应急处置不当引发的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况。

贵溪市乡镇集镇污水处理项目为EPC+0（设计、采购、施工、运营）总承包项目，该项目由贵溪市河潭镇、塘湾镇、塔桥园艺场、彭湾乡、罗河镇、冷水镇、金屯镇共7个乡镇新建污水处理项目组成。

2020年8月，南昌市第二建筑工程有限公司、天津城建设计院有限公司和江西金达莱环保股份有限公司签订协议自愿组成联合体共同参加贵溪市乡镇集镇污水处理EPC+0（设计、采购、施工、运营）总承包项目投标。协议约定，南昌市第二建筑工程有限公司为联合体牵头人，合法代表联合体各成员负责本招标项目投标文件编制和合同谈判活动，并代表联合体提交和接收相关资料、信息及指示，处理与之有关的一切事务，负责合同实施阶段的主办、组织和协调工作，同时，承担施工图设计文件的所有建筑工程、建筑安装工程施工及工程保修工作。天津城建设计院有限公司承担项目中的所有设计工作，包括初步设计、施工图设计、施工技术配合，协助发包人进行施工阶段中各环节主体及整体的竣工验收。江西金达莱环保股份有限公司承担施工图设计文件中的污水处理设备供应、安装及调试，负责污水处理厂运营工作。

2020年9月9日，贵溪市住房和城乡建设局与中标单位以南昌市第二建筑工程有限公司为牵头单位、天津城建设计院有限公司和江西金达莱环保股份有限公司为成员单位的联合体签订了《贵溪市乡镇集镇污水处理EPC+0（设计、采购、施工、运营）总承包合同》。合同约定，项目竣工验收后由联合体承建单位负责运营维护管理，运营维护管理期限为5年。该项目已于2021年8月30日竣工验收。发生事故的贵溪市罗河镇污水提升泵站，属于贵溪市乡镇集镇污水处理EPC+0（设计、采购、施工、运营）总承包项目之一，事故发生时，该污水提升泵站处于联合体运营维护管理期限中。

（二）事故发生单位概况。

南昌市第二建筑工程有限公司，贵溪市乡镇集镇污水处理EPC+0总承包项目联合体牵头人。

该公司于2022年10月取得江西省住房城乡建设厅核发的安全生产许可证（编号：（赣）JZ安许证字[2005]010003）、有效期：2022年10月19日至2025年10月19日。拥有建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级、地基基础工程专业承包壹级、消防设施工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级资质。

（三）事故相关单位概况。

江西鄱泰科技有限公司，贵溪市乡镇集镇污水处理EPC+0总承包项目一体化泵站供应商。经营范围：供水设备、阀门、泵、消防设备、五金交电、电线电缆、电子元器件、制冷设备、金属制品、教学仪器、实验室设备等设备的销售。

（四）事故发生单位安全管理情况。

南昌市第二建筑工程有限公司。建立了安全生产责任制，制定了安全生产管理制度和安全生产操作规程，组织开展了安全教育培训，成立了安全生产委员会，设立项目管理部具体负责安全生产工作。但未建立有限空间管理制度及有限空间作业审批制度，未开展有限空间安全风险辨识工作，

未对从业人员开展有限空间作业专项安全教育培训，未制定有限空间作业专项应急预案或现场处置方案，未开展有限空间事故应急演练。未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的有限空间作业个人安全防护用品。作业前未对有限空间作业进行审批。

（五）事故发生经过。

2023年8月12日上午，邓某1打电话告知方某2，污水泵已修好，上午就会安装。10时50分左右，邓某、李某3、程某4三人乘车到达贵溪市罗河镇污水提升泵站。到达泵站后，三人合力将已经修好的1#污水泵卸车并抬至泵站井口边（抬泵路程约20米左右）待安装。10时52分左右邓某电话告知方某，预计将在15时可以安装好水泵。

11时03分57秒，贵溪市120急救中心接到号码为1817008****（邓某的手机号）的电话报警，称“在罗河镇灯谷大道红绿灯处发生事故，一人受伤了。”接警后，贵溪市120急救中心立即派急救车出警，120急救车到达现场后沿灯谷大道搜寻十余分钟未见异常而返回，并分别于11时37分、12时31分、16时03分三次拨打报警人电话1817008****均无人接听。

下午方某决定前去贵溪市罗河镇污水提升泵站了解污水泵安装进展情况，并在去往污水提升泵站路途中分别于15时25分、15时26分拨打邓某电话，均无人接听。

15时30分左右，方某到达事故现场，当时只看见安装人员车辆停在灯谷大道边，工具、水泵散落在泵站内，泵站井筒盖板处于打开状态，井筒内及周边均没看见人，井筒内的污水水位处于高位，于是同行好友张某提出排水降低井筒内水位。15时33分左右张某打开2#污水提升泵排水，约3分钟后水位降低，两人发现三人被污水淹没在井筒内平台上。张某立刻拨打110报警，方某立刻向局分管领导夏某报告。

（六）事故现场勘察调查情况。

经现场勘察，事故发生地点位于贵溪市罗河镇区域内贵溪市灯谷大道东侧14.25米处的污水提升泵站，该泵站呈正方形平面布置（长、宽各5米），泵站四周用1.6米高方管铁艺栏杆与外界隔开。泵站中心位置为地下埋入式泵站井筒，井筒直径3米，高5米，井筒内安装了污水提升泵设备及其他配套设备，井筒顶部有大小2个铝合金盖板（1个长1.2米、宽0.8米，1个长0.8米、宽0.6米）及进出井口爬梯扶手和2个通风管。

现场勘察时，事发泵站处于停止工作状态，泵站地上散落着水泵安装人员的工具、手套、鞋子等物品，已修好待安装的1#污水泵在泵站东南角（该泵原在泵站井筒大盖板边准备吊入井内安装，后因消防救援人员架设施救设备搬移到东南角），现场没有发现水泵安装人员必须配备的井内通风设备、气体检测设备、安全帽、安全带、防毒面具等安全检测设备和个人安全防护用品，也没有发现污水提升泵站运营维护管理有关的安全告知牌及安全警示标志。

（七）事故人员伤亡和直接经济损失情况。

1.死亡人员情况。

邓某，南昌市第二建筑工程有限公司贵溪市乡镇集镇污水处理项目部员工，罗河镇污水提升泵站维修作业现场负责人。

李某，南昌市第二建筑工程有限公司贵溪市乡镇集镇污水处理项目部技术负责人，罗河镇污水提升泵站维修作业现场人员。

程某，江西鄱泰科技有限公司供应销售和服务负责人，罗河镇污水提升泵站维修作业现场安装人员。

2.直接经济损失情况。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1968）规定核算，本次事故共造成直接经济损失410万元。

（八）天气情况。

经查询气象资料，事故发生区域（罗河镇）当天天气：最低气温26.6℃,最高温度35.2℃,相对湿度54%-99%，12时50分出现过极大风速6.9m/S，14时50分-15时20分出现过雷电现象，无降水量。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置。

接到事故报告后，贵溪市政府、罗河镇、贵溪市应急、贵溪市公安、贵溪市住建、贵溪市消防救援、贵溪市供电及医院等部门第一时间赶赴现场开展救援。18时05分，消防救援人员将3名被困人员救出，移交现场医务人员送往医院救治，18时50分，经医院反馈，3人均死亡。17时40分，贵溪市应急管理局向鹰潭市应急管理局报告事故信息，17时47分，鹰潭市应急管理局向省应急管理厅报告事故信息；21时45分，鹰潭市应急管理局向省应急管理厅书面终报事故信息。

接到事故报告后，鹰潭市政府副市长、贵溪市委书记，鹰潭市应急管理局主要负责人及鹰潭市住建局有关负责同志立即赶赴事故现场指导部署事故处理和善后工作。贵溪市政府立即成立了以市长为班长的“8·12”事故应急处置工作专班，下设综合协调、舆情管控、维稳处置等5个小组。工作专班按照处置工作方案要求做好各项工作。3名死者善后工作于8月16日全部处理到位，事故未造成不良社会舆情。

（二）事故应急处置评估。

地方党委政府层面事故信息报告及时准确，符合《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定。地方党委政府及相关部门事故应急响应迅速，应急救援措施得力，善后处置得当，遇难人员家属情绪稳定，网络舆情平稳。

三、事故原因分析

事故发生的直接原因为：邓某、李某、程某安全意识淡薄，在未确认作业安全条件，未佩戴个人安全防护用品的前提下，三人冒然进入闷热高温、密闭、空气不流通的有限空间作业，当程某发生晕厥跌倒在井内操作平台上时，李某、邓某二人多次用尽全力想将程某从井内徒手救出无果后，在高温、闷热、密闭、空气不流通的环境下长时间施救体能出现超量透支，相继出现晕厥丧失行动能力和自救能力，最终因泵站内排水泵停止工作，井内污水持续上涨将三人全部淹没溺水死亡。

（一）事故直接原因分析。

1.排除刑事案件的可能：2023年11月29日，贵溪市公安局刑侦大队出具《关于“2023.8.12”贵溪市灯谷大道污水处理井邓某等三人死亡情况说明》，三名死者体表损伤均较轻，与现场的井壁和操作平台的金属隔板接触可以形成，未发现明显致命性损伤。结合走访调查、现场勘验、尸表检验等工作，排除了刑事案件的可能。

2.排除触电死亡的可能：经委托国网江西省电力有限公司鹰潭供电分公司对罗河镇泵站现场所有电气设备、线路进行漏电检测，现场未发现漏电现象，排除了触电死亡的可能。

3.排除中毒死亡的可能：经委托江西省粤环科检测技术有限公司对罗河镇污水泵井内空气进行有毒有害气体检测，井内有毒有害气体含量均未超过有限空间有毒有害气体检测标准限值，排除了中毒死亡的可能。

4.淹溺死亡事故原因认定：事发后，法医在现场对尸体进行尸表检查时发现，死者口、鼻周围有蕈样泡沫痕迹，这种泡沫是确定死者生前溺死的重要证据。险情发生时，泵站井内排水泵电源已切断，作业现场降水潜水泵停止工作，井内水位缓慢上升，当程某发生险情后，李某、邓某二人在事故井内采取错误的施救，造成事故扩大。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况。

1.国网江西省电力有限公司鹰潭供电分公司出具的《贵溪市罗河镇“8·12”事故现场电气设备工况调查分析报告》，现场检测结论：通过现场检测，在试验当天现场未发现可能导致的触电的电源回路绝缘降低或裸露情况。初步分析，可排除因电气设备损坏造成的人身触电可能。

2.江西省粤环科检测技术有限公司出具的《检测报告》（报告编号：YHK20230902(6607)01），检测意见：有毒有害气体含量最大值：含氧量为20.5%、一氧化碳浓度为0㎎/m3、氨9.80㎎/m3、硫化氢2.79㎎/m3、甲苯9.89㎎/m3。检测的有毒有害气体含量均未超过有限空间有毒有害气体检测标准限值（限值为：含氧量＜19.5%、氨20㎎/m3,硫化氢10㎎/m3,甲苯50㎎/m3)。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位及事故相关单位。

1.南昌市第二建筑工程有限公司。未建立有限空间安全管理制度及有限空间作业审批制度，未开展有限空间安全风险辨识工作，未对从业人员开展有限空间作业专项安全教育培训，未制定有限空间作业专项应急预案或现场处置方案，未开展有限空间事故应急演练。未将作业现场和工作岗位可能存在的危险有害因素、防范措施以及事故应急措施告知作业现场人员，未为作业现场人员提供符合国家标准或者行业标准的有限空间作业个人安全防护用品。作业前未对有限空间作业进行审批。

2.江西鄱泰科技有限公司。未建立健全安全生产管理制度，未建立有限空间管理制度，未对从业人员开展有限空间作业专项安全教育培训，未按规定给从业人员配备气体监测设备、防毒面具等安全检测设备和个人安全防护用品。

（二）有关监管部门。

贵溪市住房和城乡建设局。作为房屋和市政工程的安全生产监督管理部门，未认真贯彻落实《贵溪市安全生产重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》部署，组织辖区内污水管网管理运营检维修等单位扎实开展重大事故隐患专项排查整治，对污水管网日常安全监管不到位，未能有效督促涉事企业落实安全生产主体责任，建立健全有限空间作业安全管理制度，开展有限空间作业专项安全教育培训，落实有限空间作业各项安全风险防控措施。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员（3人）。

1.邓某，男，南昌市第二建筑工程有限公司贵溪市乡镇集镇污水处理项目部员工，罗河镇污水提升泵站维修作业现场负责人。未履行有限空间作业审批管理，安全意识淡薄，在未经有限空间作业培训、自身以及其他作业人员未佩戴个人安全防护用品的情况下违规进入有限空间作业，在程永涛发生晕厥跌倒时，处置不当，造成事故扩大，对事故发生负有直接责任，但因其在事故中已经死亡，建议免除追究刑事责任。

2.李某，男，南昌市第二建筑工程有限公司贵溪市乡镇集镇污水处理项目部技术负责人，罗河镇污水提升泵站维修作业现场人员。安全意识淡薄，在未经有限空间作业培训、未佩戴个人安全防护用品的情况下违规进入有限空间作业，在程某发生晕厥跌倒时，处置不当，造成事故扩大，对事故发生负有直接责任，但因其在事故中已经死亡，建议免除追究刑事责任。

3.程某，男，江西鄱泰科技有限公司员工，罗河镇污水提升泵站维修作业现场安装人员。安全意识淡薄，在未经有限空间作业培训、未佩戴个人安全防护用品的情况下违规进入有限空间作业，对事故发生负有直接责任，但因其在事故中已经死亡，建议免除追究刑事责任。

（二）对有关公职人员的处理建议（6人）。

1.方某，男，中共党员，贵溪市住房和城乡建设局村镇站副站长，2020年4月任现职务，负责集镇污水处理指导以及贵溪市乡镇集镇污水处理项目运营对接等工作。任职期间，未认真贯彻落实《贵溪市安全生产重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》部署，组织辖区内污水管网管理运营检维修等单位扎实开展重大事故隐患专项排查整治，对污水管网日常安全监管不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议移送纪检监察机关调查处理。

2.程某，男，贵溪市住房和城乡建设局村镇站站长。2022年3月任现职务，负责城乡融合生活污水一体化、农村危房改造、集镇污水处理指导、美丽乡村建设指导等工作。任职期间，未认真贯彻落实《贵溪市安全生产重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》部署，组织辖区内污水管网管理运营检维修等单位扎实开展重大事故隐患专项排查整治，对污水管网日常安全监管不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议移送纪检监察机关调查处理。

3.夏某，男，中共党员，贵溪市住房和城乡建设局党委委员、四级主任科员。2023年3月任现职务，分管村镇建设管理科，负责集镇污水处理、村镇建设等工作。任职期间，对分管部门贯彻落实《贵溪市安全生产重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》部署、组织辖区内污水管网管理运营检维修等单位扎实开展重大事故隐患专项排查整治、对污水管网日常安全监管督促及指导工作不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议移送纪检监察机关调查处理。

4.罗某，男，中共党员，南昌市第二建筑工程公司副董事长，主持公司工作。未认真履行安全生产第一责任人职责，未组织制定有限空间作业安全管理制度，未组织制定并实施有限空间作业安全专项教育培训，未组织制定有限空间作业专项应急预案或现场处置方案，未组织建立并落实有限空间安全风险分级管控和隐患排查治理机制，未为作业现场人员提供符合国家标准或者行业标准的有限空间作业个人安全防护用品，对事故发生负有重要领导责任，建议由有人事管理权限的主管部门给予追责问责。

5.郭某，男，中共党员，南昌市第二建筑工程公司党委委员、副总经理，分管安全生产、信访维稳等。未认真履行安全生产工作职责，未督促项目管理部组织拟订有限空间作业安全管理制度和有限空间作业专项应急预案或现场处置方案，未组织实施有限空间作业安全专项教育培训、开展有限空间安全风险分级管控和隐患排查治理，未督促项目部有效落实有限空间作业各项安全风险防控措施，对事故发生负有重要领导责任，建议由有人事管理权限主管部门给予追责问责。

6.余某，男，中共党员，南昌市第二建筑工程公司项目管理部部长，负责项目管理部工作，未认真履行安全生产工作职责，未组织拟订有限空间作业安全管理制度，未组织拟订有限空间作业安全管理制度和有限空间作业专项应急预案或现场处置方案，未组织实施有限空间作业安全专项教育培训、开展有限空间安全风险分级管控和隐患排查治理，未督促项目部有效落实有限空间作业各项安全风险防控措施，对事故发生负有重要领导责任，建议由有人事管理权限主管部门给予追责问责。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议。

1.罗某，男，中共党员，南昌市第二建筑工程公司副董事长，主持公司工作。未认真履行安全生产第一责任人职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条、第四十五条，对事故发生负有重要领导责任，建议由应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定实施行政处罚。

2.南昌市第二建筑工程有限公司。违反了《安全生产法》第二十八条、第四十四条、第四十五条、第八十一条9以及应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函〔2020〕299号）有关规定，对事故发生负有主要责任，建议由应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定实施行政处罚。

（四）其他处理建议。

1.责成贵溪市人民政府向鹰潭市人民政府作出深刻书面检查。

2.责成贵溪市住建局向贵溪市人民政府作出深刻书面检查。

3.项某，男，中共党员，贵溪市人民政府党组成员、副市长，负责自然资源、住房和城乡建设、城市管理、城市创建等工作。任职期间，对分管领域职能部门落实工作职责督促不力，建议由鹰潭市城市运行专委会对其进行约谈。

4.许某，男，中共党员，贵溪市住房和城乡建设局党委书记、局长，2021年3月任党委书记、2021年6月任局长，主持贵溪市住房和城乡建设局全面工作。任职期间，对有关职能部门落实工作职责督促力度不够，建议对其进行批评教育。

5.李某，男，南昌市第二建筑工程公司贵溪市乡镇集镇污水处理项目实际负责人，未履行有限空间作业审批手续，未确保有限空间作业安全措施落实到位，未对作业人员开展有限空间安全教育培训，未为作业现场人员提供符合国家标准或者行业标准的有限空间作业个人安全防护用品，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对事故发生负有主要领导责任，建议由南昌市第二建筑工程公司依据内部相关制度给予其经济处罚。

6.江西鄱泰科技有限公司。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十五条，建议移交南昌市政府有关部门进行处理。