近日，赤城县人民政府公布《赤城县污水处理厂“5·8”一般中毒窒息事故调查报告》，事故造成1人死亡，3人轻伤，直接经济损失155万元。
2023年5月8日12时58分许，赤城县污水处理厂在预处理车间启闭机维修作业时，在启闭机闸门井内发生1起中毒窒息事故，造成1人死亡，3人轻伤，直接经济损失155万元。
经调查认定，赤城县污水处理厂“5·8”中毒窒息事故是一起因冒险进入有限空间作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及涉事单位概况
1.赤城县污水处理厂(以下简称“污水处理厂”)。成立于2015年3月13日，开办资金：5万元。经费来源：全额拔款，举办单位：河北省赤城县水务局，业务范围：负责处理赤城县城污水管网的生活及商业污水；管理和维护厂区内工艺及设备的运行，监测厂区进水和出水情况，为污水处理厂运行和污染物排放总量控制提供依据等。登记机关：河北省赤城县事业单位登记管理局，有效期：自2021年04月20日至2026年04月20日。单位职工人数：11人。
图1赤城县污水处理厂地理位置图
2009年7月，污水处理厂开工建设，总投资7000万元，2010年8月建成并投入运行。2014年9月，以ROT模式转让技改及经营权给深圳市深港产学研环保工程技术股份有限公司，该公司成立子公司--赤城县深港环保科技有限公司(以下简称“深港公司”),负责污水处理厂的运营。改造后日处理污水规模为2×104m3,年处理量233.6×10⁴m3,采用“平流沉淀+人工快渗+加氯消毒”处理工艺。2019年8月，经技术升级改造，工艺变为“预处理+A/A/O/A/O+二沉池+平流沉淀池+人工快渗+加氯消毒”处理工艺。出水水质执行《城镇污水处理厂污染物排放标准》(GB18918-2002)一级A标准。
图2污水处理工艺流程图
2.河北霞润水利科技有限公司(以下简称“霞润公司”)。成立于2021年11月4日，注册资金：壹亿捌仟万元，注册地址：河北省张家口市赤城县经济开发区第5号厂房C-3区。企业类型：有限责任公司(国有独资),经营范围：水利工程技术开发、技术咨询、技术推广服务，建筑、市政工程施工、污水处理等。登记机关：赤城县市场监督管理局，经营期限：2021年11月04日至2041年11月03日。公司人数：5人。郝志国任霞润公司董事长和总经理，赵志鹏任污水处理厂临时负责人。
3.诸城市清之源环保科技有限公司（以下简称“清之源公司”）。成立于2020年12月1日，注册资金：陆佰万元，注册地址：山东省潍坊市诸城市昌城镇邱家芝灵村15号。企业类型：有限责任公司(自然人独资)，经营范围：一般项目:环境保护专用设备制造:环境保护专用设备销售;污泥处理装备制造;普通机械设备安装服务等。登记机关：诸城市行政审批局，经营期限：2020年12月01日至9999年12月31日。于怀善任公司总经理，公司人数：16人。清之源公司为污水处理厂启闭机维修工程施工单位。
4.事故单位及涉事单位关系
污水处理厂原为赤城县水务局所属股级事业单位，自2022年6月27日通过拍卖，资产转让给霞润公司。污水处理厂设留守处，赤城县水务局任命闫晓宇为污水处理厂留守处主任，负责资产移交的善后工作。
深港公司于2014年11月同赤城县水务局签订ROT协议，成为污水处理厂运营单位，深港公司任命苏新洲为污水处理厂厂长，负责污水处理厂日常运营管理。2022年6月27日通过拍卖，霞润公司取得污水处理厂资产所有权，成为污水处理厂产权单位，深港公司继续负责污水处理厂运营管理。但从2023年初起，污水处理厂运营管理实际由霞润公司组织，负责污水处理厂的运营维护，主持运营管理、负责设备设施更新维修、原材料采购、人员工资和电费支付等。深港公司由污水处理厂运营单位转变为过渡期间配合霞润公司运营管理，负责运营中技术管理，保证出水水质达标排放。
(二)事故发生单位安全管理情况
事故发生在市政污水管网进入污水处理厂的预处理车间启闭机闸门井中，启闭机主要用于调控进入格栅集水池的污水量。预处理车间设有有限空间安全警示标志、安全护栏、安全护罩、通风口、救生圈、安全绳和应急水泵等。
1.维修工程基本内容
污水处理厂预处理车间的格栅集水池启闭机因长期使用设备陈旧，苏新洲向霞润公司和污水处理厂留守处提出需更新启闭机的申请。由霞润公司组织清之源公司和深港公司共同制订维修方案，霞润公司委托清之源公司提供设备并安装调试。
图3格栅集水池平面图
图4格栅集水池剖面图
原计划安装1台加大规格的启闭机，设备到货后，在安装时发现启闭机闸门井尺寸与新设备不匹配，方案又调整为恢复安装原有启闭机。
2.维修工程联系情况
2023年4月16日，霞润公司污水处理厂临时负责人赵志鹏遵照郝志国的指示同于怀善联系启闭机维修事宜。于怀善带领陈光日和王加良先后两次到现场勘查和施工。5月7日，赵志鹏安排苏新洲提前停水，计划于次日安装旧启闭机。
3.工程施工组织情况
2023年5月8日7时30分左右，清之源公司陈光日、王家良及清之源公司临时雇佣人员吕培江驾车到达污水处理厂。10时许，于怀善也到达施工现场，并指定吕培江为现场施工负责人。此项工程由于怀善组织实施了实地测量、费用预算、设备订购、临时雇佣作业人员和施工组织管理等具体事宜，代表清之源公司行使了该设备安装工程的全过程管理，为设备安装工程施工项目负责人。
（三）事故发生经过
2023年5月8日7时30分许，吕培江、陈光日和王加良到达污水处理厂，跟随苏新洲来到预处理车间，准备安装启闭机，发现闸门井内污水水位约2米左右，无法下井安装。苏新洲安排继续抽水，吕培江等3人等待水位下降。吃完午饭后，于怀善叮嘱施工人员由吕培江带领施工，注意安全，随后就离开现场。吕培江等3人来到预处理车间，准备安装启闭机闸门，苏新洲随后也到达施工现场。由吕培江和王加良用尼龙带栓住启闭机闸板慢慢往井下放，大约放到安装位置时，将尼龙带栓在启闭机闸门井口的架子上，吕培江在井口扶着钢梯并负责监护，王加良负责调控尼龙带。陈光日顺着钢梯下井，到井底后发现井内还有70cm左右的水没抽尽，于是对井口喊话“水还挺深，有七八十公分”。苏新洲听到喊话后就到预处理车间南侧的配电室查看水泵运行情况，陈光日坐在钢梯横档上开始安装闸板，王加良收放尼龙带配合。当闸板刚装进卡槽约3cm时，陈光日感觉有些头晕，感觉情况不妙，转身就往上爬，刚爬了2档就失去了知觉。在井口监护的吕培江发现陈光日行为异常，立即大喊“快来人、快来人”,急忙下到井内，脚踩在钢梯上抓住陈光日的手向上拉，王加良听到喊声，放下手中的尼龙带立即下井施救。当时陈光日已失去知觉，王加良在井下1米左右的位置靠着井壁，踩着钢梯向上拉陈光日，吕培江下到陈光日的下方用力托举。苏新洲听到喊声，立即从配电室跑回井口，看到王家良等3人都在井里。
(四)事故现场情况
1.涉事设备
涉事设备为手动启闭机，型号QLS700×500mm,启闭机由闸板、提升螺杆、机头和手轮等部分组成，闸板尺寸为570×570mm,提升螺杆为φ40mm长5.2m。
启闭机安装工艺流程：先将闸板向下放入闸板井，闸板下沿略高于卡槽上平面，将闸板插入卡槽；再将提升螺杆吊耳部向下放入闸板井，螺杆吊耳部与闸板通过螺栓联接固定，螺杆端安装机头和手轮。
2.事发地点
通过现场查勘和询问现场相关人员，确定事故发生地点为污水处理厂预处理车间格栅集水池启闭机闸门井内。闸门井是井口为正方形的深井，井口断面尺寸为700×700mm,井深为4.8m。
图9涉事车间位置图
图10事故发生现场示意图
(五)人员伤亡情况和直接经济损失情况
经调查核实，事故造成1人死亡，3人轻伤，直接经济损失155万元。
1、死者基本信息
吕培江，性别：男。
2、受伤人员基本信息
陈光日，男。
王加良，男。
苏新洲，男。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年5月8日12时58分，事故发生。
13时06分，闫晓宇电话报告赤城县水务局局长冯俊。
13时56分，赤城县水务局局长冯俊通过手机向赤城县应急管理局主要负责人吴振方通报事故信息。
15时50分，赤城县应急管理局向县委、县政府上报事故信息。
15时54分，赤城县应急局向张家口市应急管理局上报了事 故信息。
5月9日10时30分，赤城县应急局通过生产安全事故统计直报系统上报事故。
（二）事故现场应急处置情况
苏新洲赶到后，发现情况异常，立即打电话给污水处理厂李振东①让其通知人员进行救援。李振东通知了霞润公司赵志鹏和污水处理厂留守处闫晓宇及污水处理厂工人曹书明等6人，闫晓宇立即向“119”报警。众人赶到现场后在苏新洲的指挥下，立即开展应急救援。苏新洲先后3次下井进行救援，在众人的协助下先后把陈光日和王加良用绳子拉出来，在救援吕培江时绳索2次滑脱，苏新洲也出现中毒症状。
13时06分，赤城县消防救援大队接警后，立即派出12名消防救援人员和车辆装备，于13时16分到达事故现场，立即展开抢险救援，同时联系了120救护车。14时05分，将吕培江救出闸门井，移交120处置。14时30分，收整器材归队恢复备勤。
13时25分，2辆120救护车到达现场，分别将陈光日、苏新洲和王加良送往赤城县人民医院救治。13时50分，第3辆120救护车到达现场，吕培江被救出井后医护人员立即实施抢救，在转运途中持续进行心肺复苏急救措施，14时25分，到达赤城县人民医院急诊科进行抢救。
（三）医疗救治和善后情况
5月8日14时25分，吕培江被送入赤城县人民医院急诊科进行抢救。15时35分，经抢救无效医院宣布临床死亡。
陈光日、王加良、苏新洲经赤城县人民医院救治后情况明显好转，生命体征稳定。17时20分许，3人转至张家口市第一医院就医，医院接诊后认为无需住院，随后3人就近入住格林豪泰酒店（赐儿山路店），在第一医院继续采取高压氧治疗，目前3人己康复。
5月22日，清之源公司和死者家属就善后赔偿达成一致，签署了补偿协议，赔偿金已全部支付，尸检后死者由其家属安葬。
(四)事故应急处置评估
事故发生后，苏新洲在事故现场通知李振东后，李振东立即通知厂内相关人员赶赴现场救援，在苏新洲的指挥下及时将陈光日和王家良从井内救出，应急响应及时，现场救援迅速，避免了事故的扩大。
消防大队接报后迅速到达现场，开展现场救援，将吕培江救出交120送往医院抢救,出警及时，被困井下人员迅速脱离险境。
本次事故现场应急救援迅速，避免了事故的扩大。但也暴露了企业应急装备配备不齐和员工应急处置经验不足等问题。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故直接原因是：作业人员违章冒险进入有限空间作业，污水中的硫化氢等有毒气体在抽排水作业和外力搅动下释放逸出，受启闭机闸门井有限空间限制，有毒气体不断集聚，人体过量吸入后造成伤亡。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
5月8日16时20分，赤城县消防救援大队对闸门井进行气体检测检出CO（5ppm）和H2S（29ppm）。张家口市第一医院对伤者诊断为CO中毒。
6月20日，河北医科大学法医鉴定中心司法鉴定意见书（冀医法鉴〔2023〕病鉴字第230号）鉴定意见为吕培江符合硫化物中毒（硫化氢）伴发异物吸入导致窒息死亡。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和事故现场相关资料分析，排除突发疾病、人为故意行为直接或间接造成和突发灾害因素等影响。
（四）间接原因分析
1.事故企业
清之源公司，未严格落实安全生产责任，有限空间作业未遵守安全管理规定，未实施风险管控，未配齐配全作业所需的符合标准要求的作业设备和个人防护用品，现场应急处置能力低下。
（1）企业不重视安全生产。未编制安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程;未制定有限空间作业方案、安全措施和应急预案。
（2）未开展安全风险辨识管控。没有履行风险管控职责，没有开展安全风险辨识和风险管控工作。
（3）隐患排查治理不到位。未认真落实隐患排查治理制度，有限空间作业未执行“先通风、再检测、后作业”要求，未为作业人员配备安全防护装备和检测仪器，未尽到现场监护责任，作业现场存在重大事故隐患未能及时发现并消除。
（4）应急能力差、现场处置不当。未编制有限空间应急预案，未针对有限空间作业配备相应的应急救援器材和装备，未开展有限空间应急专项演练。突发险情时，施救人员处置不当、盲目施救。
（5）安全生产教育培训缺位。未对员工开展安全生产教育培训，未针对有限空间作业有毒有害的特点，开展专项安全教育培训,未对作业人员开展安全警示教育和安全技术交底，致使员工不掌握有限空间作业规定、防护措施，不清楚有限空间作业安全风险，不具备应急处置能力。
霞润公司未落实企业主体责任，未配备安全管理人员，未制定应急预案，未制定有限空间作业安全管理制度；选择施工单位时未对施工单位的安全生产条件进行审查,将有限空间作业外包给不具备安全生产条件的单位；外包工程未签订施工合同和安全管理协议,以包代管。
2.监管部门
赤城县水务局没有牢固树立“安全发展”理念,对所监管行业领域的安全隐患攻坚治理重要性认识不够，监管和检查工作不到位。
赤城县水务局对霞润公司安全生产管理不到位,未督促事故企业设立安全管理机构或配备专（兼）职安全管理人员；未发现事故企业安全生产管理制度与实际情况不符，未按规定时间要求指导事故企业推行安全事故重大隐患排查整治。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员（1人）
1.吕培江，男，群众，清之源公司施工现场负责人。违反有限空间作业规定，未采取任何安全措施，违章指挥，冒险进入启闭机闸门井中抢险救援，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员（1人）
于怀善，男，群众，清之源公司董事长、总经理。未履行企业主要负责人法定职责，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。
（三）对有关公职人员的处理建议（3人）
1.郝志国，男，中共党员，霞润公司董事长、总经理。2022年5月，兼任霞润公司董事长、总经理。公司安全管理职责不清，与清之源公司未签订施工合同和安全管理协议，对外包工程以包代管。按照干部管理权限，建议有关问题交赤城县纪委监委核查审查，依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》，给予其党内警告处分。
2.闫晓宇，男，中共党员，赤城县水务局驻污水处理厂留守处主任。2023年3月，任赤城县水务局驻污水处理厂留守处主任，产权移交期间负责污水处理厂资产移交、提标改造工程监管和代表赤城县水务局监管污水处理厂安全生产工作。对污水处理厂落实安全主体责任、开展安全风险辨识管控和安全隐患排查整治监管不到位。按照干部管理权限，建议有关问题交赤城县纪委监委核查审查，依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》，对其进行诫勉谈话。
3.姚辉，男，中共党员，赤城县水务局水政监察大队大队长（兼任赤城县水务局安委会办公室主任）。对主管范围内相关企业日常监督管理不深入、不细致，督促事故企业落实安全生产主体责任不到位；对存在的安全生产管理制度与实际情况不符，未按规定时间要求推行安全事故重大隐患排查整治等问题督促整改不力。按照干部管理权限，建议有关问题交赤城县纪委监委核查审查，依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》，对其进行批评教育，责令写出检查。
（四）对事故有关责任人员和责任单位的处罚建议
1.清之源公司，对事故的发生负有主要责任，建议赤城县应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予40万元人民币罚款的处罚。
2.霞润公司，对事故的发生负有责任，建议赤城县应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予30万元人民币罚款的处罚。
3.郝志国，男，中共党员，霞润公司董事长、总经理，对事故发生负有责任,建议赤城县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项规定给予2022年度收入40%罚款的处罚，计94763.29元人民币。
4.责成赤城县水务局向赤城县人民政府做出深刻检查。
（五）建议企业内部处理的人员（1人）
1.赵志鹏，男，群众，霞润公司污水处理厂临时负责人。安全管理职责不清，与清之源公司未签订施工合同和安全管理协议，对外包工程以包代管，安全管理未纳入统一管理。责成霞润公司依照内部有关规定对其作出处理决定,报赤城县应急管理局审核备案。（来源：赤城县人民政府，有删减）
