2022年8月18日20时48分左右，曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司曲靖爨文化小镇项目B-01-02地块生活污水处理工程，在由承包商云南心静环保科技有限责任公司人员检查处理漫（溢）水问题过程中发生一起有限空间内的中毒窒息事故，造成2人身亡，直接经济损失248万元。
接事故报告后，曲靖经济技术开发区党工委、管委会高度重视，依照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规之规定，成立了以曲靖经开区党工委委员、管委会副主任邹开斌为组长，经开区应急管理局局长张红臣为副组长，经开区纪检监察工委、应急管理局、规划建设局、公安分局、环境保护局、社会事业局、地方事务局、总工会、西城街道等为成员单位的曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司“8·18”中毒窒息一般事故调查组，并按有关程序邀请曲靖市检察院派员参加。事故调查组分设技术组、管理组、综合组，并聘请曲靖市有关专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测测试、人员询问，认真调查取证、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，总结分析了事故主要教训，提出了事故防范的措施建议。
事故调查组认定：曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司曲靖爨文化小镇项目B-01-02地块生活污水处理工程“8·18”中毒窒息一般事故是一起因违章作业而引发的生产安全责任事故。
一、事故相关单位、设施基本情况
（一）曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司
曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司成立于2018年12月13日，为有限责任公司，注册资本叁仟万元整，法定代表人丁明辉。营业执照经营范围：旅游资源综合开发经营；景区景点开发经营及管理；房地产开发经营；土地及房屋租赁。营业期限：2018年12月13日至2048年12月12日。住所：云南省曲靖经开区南小线三元宫爱国主义教育基地旁南中爨城。
曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司是伟光汇通旅游产业发展集团旗下全资子公司，是国开金融战略入股的文化旅游产业投资平台，总部设在北京。曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司目前主要开发运营曲靖爨文化小镇。
曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司设董事长、总经理，下设营销副总经理、工程副总经理、项目副总经理（股东方）、商业副总经理。组织机构设置有综合部、营销策划部、工程部、前期部、财务管理部、产业策划部、产业经营部、演艺组、小镇管理部。其中工程部由工程副总经理分管，小镇管理部（物业管理）由商业副总经理分管。（见附件）
（二）云南心静环保科技有限责任公司
云南心静环保科技有限责任公司成立于2020年6月17日，为自然人独资有限责任公司，注册资本叁佰万元整，法定代表人晏东林。营业执照经营范围：大气污染治理；污水处理及其再生利用；环保工程，水污染，环境污染治理工程及技术咨询，园林景观绿化工程，市政公用工程，市政道路工程建筑，施工劳务，建筑工程，建筑装修装饰工程，水利水电工程，钢结构工程，管道和设备安装；机械设备租赁；机电设备、电气设备的销售。营业期限：2020年6月17日至长期。住所：云南省曲靖市麒麟区南片区银屯路珠源帝景B2-1401。
该公司股东为晏东林1人，持股比例100%，没有固定的办公场所，其营业执照注册的公司住所为晏东林的家庭住房。
该公司没有组织机构，除法定代表人晏东林外，设有一名监事吕金研已离开该公司。公司无签订劳动合同的固定员工，常参与公司干活的就四五个人，若人手不够，再找临时工。（见附件。）
（三）云南科禹建设监理有限公司
云南科禹建设监理有限公司成立于2000年8月3日，为自然人投资或控股有限责任公司，注册资本叁佰万元整，法定代表人郑志强。营业执照经营范围：工程监理；建筑工程管理；工程造价咨询；工程技术咨询；工程招投标代理；建设项目投资、运营；经营管理服务及咨询；全过程工程咨询；工程检测。营业期限：2010年8月3日至2040年8月2日。住所：云南省昆明市盘龙区金泉小区二期15幢七单元201号。
监理资质：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。证书编号：E153003545-4/1，有效期至2024年4月29日。（监理营业执照、监理资质证书、监理服务合同见附件。）
（四）事故设施情况
曲靖爨文化小镇项目B-01-02地块生活污水处理设施设计规模75立方米/天，工程预算总造价442409元人民币。发生中毒窒息事故的设施是生活污水处理工程的地下调节水池内。该生活污水处理工程位于曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司曲靖爨文化小镇项目B-01-02地块（即爨文化旅游小镇）紧临的公共绿化带内，与公共卫生间毗邻。污水处理池埋在地下，均设有与地面相通的窨井，作为检查、检修地下污水处理设施的通道。污水处理的水泵、加药装置及配电箱等设备置于公厕的东侧室内。（见附件）
2021年8月30日，曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司与云南心静环保科技有限责任公司签订了《曲靖爨文化小镇项目A-01-06、B-01-02地块中水处理工程施工合同》（竣工图中项目名称为：生活污水处理项目。本报告采用竣工图中的项目名称描述）。合同约定了工程承包范围、工程质量保修协议书、文明施工及安全协议书、现场管理制度等内容。
2021年10月10日，工程建设结束投入运行。2022年6月24日，由曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司、云南心静环保科技有限责任公司、云南科禹建设监理工程有限公司三方共同进行了验收，并出具了相关人员签字的《工程竣工验收证明书》。根据双方合同约定，该工程的质量保修期为2年。（见附件）
该工程竣工验收后，移交曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司曲靖爨文化小镇物业管理。
该生活污水处理采用AO＋MBR＋消毒的工艺，流程为：化粪池等污水通过小镇公共管网（直径500毫米）自流入集水池（格栅井）→PVC200管道（图纸标识预留孔）→调节池→PVC100管道（同前）→厌氧池→好氧池→MBR池→消毒池→出水井（直径600毫米）→市政管网。（工艺流程图见附件）
水处理设施为一体化设备，包含地下部分的水池和设施，地上部分设备。地下水池分为调节池、一体化池；调节池长×宽×高：4米×3米×3米，为砖混结构（见剖面示意图）；一体化池长×宽×高：7米×2.5米×3米，采用厚6毫米碳钢板制作，分隔为厌氧池、好氧池、MBR池、消毒池四个独立并由管道连通各池。池頂设有方形人孔，并在人孔上方砌筑直径700毫米圆柱形窨井直通地面。地下主要设备有泵、填料、曝气装置、MBR膜等。地上部分利用公共卫生间最东侧的一间房屋作为设备间，主要设备有控制箱、配电箱、风机、泵、过滤器、加药装置及一些检维修工具、杂物、水处理药剂等。生活污水处理设施窨井口平面布置、污水流向示意图见下图。
发生事故的调节池为一体化污水处理设施的前端装置，其作用是对进出水量进行调节缓冲。调节池设有直径700毫米的窨井与地面相通，调节池底距窨井口6米。调节池采用工艺管道分别与前端的集水池、后端的厌氧池连通。相关图纸见附件。
2022年8月19日10时31分，曲靖经开区应急管理局对调节池内的气体进行了检测，情况见表1。（生活污水处理设施工艺设计说明、平面布置图、剖面示意图预留孔洞图等相关竣工图。（见附件）
（一）事故发生经过
2022年8月4日，云南心静环保科技有限责任公司电话联系曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司曲靖爨文化小镇物业（案场）经理赵林，需要安排抽化粪池（口头语，实为生活污水处理设施的集水池和调节池）的污水，以便进行检查、维护。之后没有联系。当时物业管理查看了化粪池水位基本可控，也就没有对化粪池进行处理。至8月16日左右，化粪池出现漫（溢）水，于是联系了化粪池清掏公司（曲靖市善明管道清洗服务有限公司），8月18日9时30分左右，化粪池清掏公司到达B-01-02地块生活污水处理现场清掏。期间物业（案场）经理赵林通知物业水电工程师杨志到现场配合，15时30分左右清掏工作结束。
8月18日11时30分左右杨志打电话询问云南心静环保科技有限责任公司项目经理付玉林中水处理设施情况后，又通过微信通知其到现场查看，要求其排查原因，付玉林表示会到现场处理。14时20分左右，赵林在现场遇到3个人来到现场，经沟通后才知道他们是云南心静环保科技有限责任公司的人（即：法定代表人晏东林、项目经理付玉林、临时工李亚峰），随后晏东林等三人进入现场进行查看。后来，曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司曲靖爨文化小镇的水电工程师杨志也来到现场，赵林、杨志、晏东林、付玉林、李亚峰等五人在现场对生活污水处理情况进行了简单交流，之后现场只留下晏东林、付玉林、李亚峰三人。晏东林判断可能是化粪池（实为调节池）通往过滤池（实为厌氧池）的管子堵塞，需要把调节池内污水抽完，并安排付玉林、李亚峰到瑞和新城取了一台潜水泵（流量36立方米/小时）。17时多开始抽水，18时左右付玉林有事先离开，由晏东林、李亚峰看着抽水，待调节池内的水抽完后下去检查处理问题。20时40分左右，调节池内的水抽完，晏东林将一架拉伸有5.2米长的铝合金升降梯放入调节池窨井内，晏东林穿着水裤、拿着一把小锤从窨井口下入调节池，还没有下到调节池底部，付玉林回到现场，与李亚峰一同拿手电照着，这时下到调节池底部的晏东林“啊、啊”的叫了两声，付玉林在上面听到后喊了晏东林的名字，晏没有答应，李亚峰、付玉林从窨井口看到晏东林在井底，面朝上，全身和脸上都是污泥，付玉林赶紧从窨井口下到调节池底，接着也倒在调节池内。在窨井外的李亚峰见状就呼喊在爨文化小镇商业街巡逻的保安：有人在污水调节池窨井里面晕倒了。
（二）应急救援及善后处理情况
1.应急救援
曲靖爨文化小镇商业街巡逻的保安接到现场人员李亚峰第一时间求救信息后，同在商业街巡场的曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司物业经理袁进华、物业案场经理赵林接到报警后立即到达现场，并进行分工，赵林负责拨打119和120报警，袁进华组织维护现场秩序。8月18日21时11分经开区消防救援大队到达事故现场立即开展救援，21时12分救出晏东林，21时15分救出付玉林。晏东林救出时有呼吸，由120送往曲靖市第一人民医院救治，但伤势过重，于2022年8月20日22时12分不治身亡。付玉林救出后经经开区公安分局民警查验已死亡。
8月18日21时零7分经开区应急管理局接到事故报告，经开区党工委、管委会领导极为重视，并由经开区管委会副主任邹开斌率经开区应急管理局、经开区规划建设局、经开区公安分局、社会事业局、西城街道办事处等部门及相关人员赶到现场，参与应急救援协调、指挥，以及善后工作。
2.善后处理
曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司在经开区管委会的指导下，成立了事故善后处理工作小组，妥善处理了事故善后工作，先后支付了医疗救护、丧葬等费用，并与死者家属达成赔偿协议，家属情绪稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司“8•18”中毒窒息一般事故造成晏东林、付玉林2人死亡见表2。
（二）直接经济损失
曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司“8•18”中毒窒息一般事故造成直接经济损失248万元。（见附件）
四、事故发生原因和性质
（一）直接原因
云南心静环保科技有限公司在对曲靖爨文化项目B-01-02地块中（污）水调节池（属于典型的有限空间）检修过程中，在未采取安全措施情况下盲目冒险进入调节池进行检查维护作业，吸入池内严重超标的有毒有害物质中毒窒息，导致事故发生。现场救援人员在未采取任何安全措施和安全防护的情况下，盲目进入调节池施救，吸入池内严重超标的有毒有害物质中毒窒息，导致事态扩大，最终造成2人死亡事故。
（二）间接原因
1.云南心静环保科技有限责任公司
（1）云南心静环保科技有限责任公司无相应的设计、施工资质证。承揽并设计、施工的曲靖爨文化项目B-01-02地块生活污水处理工程图图签无相关内容的签字，无施工图的审核情况，存在设计、施工缺陷，导致生活污水处理工程进、出水量不平衡，是诱发集水井污水大量外溢的因素之一。
（2）云南心静环保科技有限责任公司对生活污水处理工程涉及的有限空间及可能存在的危险、有害因素未进行辨识；未对进入有限空间作业过程的安全风险进行管控；未执行进入有限空间作业必须“先通风、再检测、后作业”基本要求；未根据生活污水处理装置内存在的危险有害因素为作业人员提供符合要求的检测报警仪器、呼吸防护用品、全身式安全带等劳动防护用品。
（3）云南心静环保科技有限责任公司未制定有限空间作业方案及审批制度，致使作业人员擅自作业。以至于进入有限空间作业人员无章可循，盲目冒险进入有限空间作业。
（4）云南心静环保科技有限责任公司未编制有限空间事故应急救援措施，未配备事故应急救援物资，事故发生时盲目施救导致事态扩大。
2.曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司
（1）曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司对工程项目招投标管理存在缺陷，对承揽工程的乙方资质条件要求只注重工程项目业绩，不注重所涉及的业务和安全资质条件审查。由无设计、施工资质的云南心静环保科技有限责任公司负责项目的设计、施工，并且在施工图未经审核的情况下施工建设。生活污水处理工程竣工验收把关不严，“工程竣工验收证明书”中无“验收结论”内容。将生活污水处理设施的维护、维修工作，交付给对有限空间安全风险一无所知的云南心静环保科技有限责任公司负责人、项目经理进行管理。
（2）曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司未对有限空间作业进行辨识、提出防范措施，未建立有限空间管理台账，未在有限空间作业场所设置明显的安全警示标志，未建立健全安全生产管理组织机构、规章制度、作业规程，未任命安全管理人员，造成对生活污水处理设施及云南心静环保科技有限责任公司安全监督管理的失控。
（3）曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司未能认真履行安全生产的主体责任，在项目承揽单位进行有限空间作业时，现场监督管理不严格，任其自由作业。
3.云南科禹建设监理有限公司
云南科禹建设监理有限公司与曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司签订了《曲靖爨文化旅游小镇综合开发项目一期（一标段）监理服务合同》、《关于曲靖爨文小镇一期监理工程补充协议的签报说明》、《曲靖爨文化旅游小镇综合开发项目一期（一标段）监理合同补充协议-01》，承担曲靖爨文化小镇项目B-01-02地块生活污水处理工程项目的监理服务。在《工程竣工验收证明书》中，云南科禹建设监理有限公司曹开元代表监理公司签字验收，未提供曲靖爨文化小镇项目B-01-02地块生活污水处理工程项目监理和相关工作情况资料。没有尽到监理职责。（见附件）
（三）事故性质
经调查认定，曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司“8·18”中毒窒息一般事故是一起因违章作业而引发的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任单位人员的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的规定，对事故责任单位及人员的处理建议如下：
（一）云南心静环保科技有限责任公司相关责任人
1、晏东林系云南心静环保科技有限责任公司法定代表人，企业负责人，爨文化小镇B-01-02地块生活污水处理工程现场负责人、现场作业人。未履行企业负责人的安全生产职责、且违章冒险进入有限空间作业死亡，在本次事故中负有领导责任、主要责任、直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）项之规定，对其进行责任追究和行政处罚。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究和行政处罚。
2、付玉林系云南心静环保科技有限责任公司人员，爨文化小镇B-01-02地块生活污水处理工程项目经理、现场作业人。未履行现场安全管理的职责，事故发生时盲目冒险进入有限空间施救死亡，在本次事故中负直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究和行政处罚。
（二）曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司相关责任人
1、蔡永林、杨桥二人分别为曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司董事长、总经理，企业主要负责人，未认真履行安全生产法规定的安全生产管理职责。对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）项之规定，建议对蔡永林、杨桥分别按上一年年收入的百分之四十给予罚款的行政处罚。（蔡永林在任职期内未发放过工资薪酬，免予处罚；杨桥：96000元×40%=38400元）
2、钱汝富系曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司工程副总经理，分管工程部工作，在该项目招标过程中未严格对投标单位的资质审核把关，未认真履行安全生产管理职责，对工程部的安全工作职责未督促管理到位。对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对钱汝富按上一年年收入的百分之二十五给予罚款的行政处罚。（84000元×25%=21000元）
3、戴鑫系曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司商业副总经理，分管物业，未认真履行安全生产管理职责，对物业的安全工作未督促管理到位。对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对戴鑫按上一年年收入的百分之二十五给予罚款的行政处罚。（84000元×25%=21000元）
4、周鹏程系曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司工程总监，组织技术标评标工作，未认真核实投标单位的相关资质。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对周鹏程按上一年年收入的百分之二十五给予罚款的行政处罚。（60000元×25%=15000元）
（三）相关责任单位
1、曲靖爨文化小镇B-01-02地块生活污水处理工程，曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司作为发包方，对其发包的项目涉及有限空间作业安全承担连带责任；云南心静环保科技有限责任公司是承包方，对其承包的有限空间作业安全承担主要责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》“第一百一十四条（一）项之规定，建议给予云南心静环保科技有限责任公司和曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司两家企业罚款人民币陆拾伍万元（￥650000元）的行政处罚，其中：
云南心静环保科技有限责任公司在本次事故中负有主要责任，对其罚款伍拾捌万伍仟元（￥585000元），鉴于该公司已无能力承担，免于行政处罚。
曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司是本次事故的主体责任单位，负有连带责任，给予罚款陆万伍仟元（￥65000元）的行政处罚。
2、云南科禹建设监理有限公司承担曲靖爨文化小镇项目B-01-02地块生活污水处理工程项目的监理服务。在《工程竣工验收证明书》中签字验收，未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。对其承担的B-01-02地块生活污水处理工程项目安全承担监理责任。
依据《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号，2004年2月1日起实施）第五十七条（四）项之规定，建议对云南科禹建设监理有限公司给予罚款贰拾万元（￥200000元）的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为深刻吸取曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司“8•18”中毒窒息事故教训，防止类似事故的再次发生，特提出以下防范和整改措施：
（一）曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司应立即对已签约的工程项目进行梳理，严格承包商资质审查，对于相关资质条件、安全管理达不到法律、法规要求的项目承包方，应责令其改正，改正后仍达不到要求的建议解除合约。
（二）曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司应加强安全生产管理，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产组织机构、安全管理规章制度、安全生产责任制、作业规程，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，要强化对承包商的安全管理，尤其要加强对有限空间作业的安全管理。
（三）曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司在今后的工程建设、商业运营等经营活动中，应加强承包商管理，严把准入关，严格审核承包方相关资质和安全管理水平。强化过程管控，将承包方、工程承揽商纳入承包商监管职责。
（四）强化有限空间、高处作业等特殊危险作业过程各个环节的风险辨识管控，防止出现管控盲点。
（五）曲靖经开区内各生产企业要吸取曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司“8·18”中毒窒息一般事故教训，认真开展一次有限空间安全隐患大排查，大整治，加强有限空间作业的管理，加大监督检查力度，严格落实有限空间安全管理制度、有限空间作业规程、有限空间票证管理，坚决杜绝“三违”行为。
（六）曲靖经开区负有安全生产监督管理职责的相关部门，应牢固树立“三管三必须”的法定要求，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险，做好行业范围的安全生产监督管理。
曲靖伟光汇通文化旅游开发有限公司
“8·18”中毒窒息一般事故调查组
2022年11月25日
