11月23日，浙江省安全生产委员会发布了《浙江省安全生产委员会办公室关于浙江天马实业股份有限公司18000t/d废水处理与回用工程“11·18”较大中毒事故情况的通报》。
2022年11月18日16时许，浙江鑫广环保科技有限公司在绍兴市柯桥区浙江天马实业股份有限公司18000t/d废水处理与回用工程试运行作业时，发生人员中毒，造成4人死亡、2人受伤。经初步调查，浙江天马实业股份有限公司主要从事纺纱、织造、印染及后整理加工，事发厂区于2020年投产，2021年7月与湖北鑫嘉鸿诚环保科技有限公司（以下简称鑫嘉鸿诚）签订了18000t/d废水处理与回用工程建设工程合同，由鑫嘉鸿诚总包并负责土建施工，由浙江鑫广环保科技有限公司负责工艺设计和运维，目前工程处于试生产调试阶段。11月18日下午，工程总包方鑫嘉鸿诚施工负责人带领10余名员工进行设备调试，发现氯化亚铁储存池往外输送的管道发生堵塞，于是决定通过抽取厌氧池中的污水对管道进行冲洗，清理堵塞物。经多次冲洗无果后，现场1名作业人员在未通风、检测及无任何防护措施的情况下，通过储存池人孔进入池中，中毒倒地，其余5人盲目施救，相继中毒，导致事故扩大。
浙江省安全生产委员会办公室关于浙江天马实业股份有限公司18000t/d废水处理与回用工程“11·18”较大中毒事故情况的通报
各市安全生产委员会办公室：
2022年11月18日16时许，浙江鑫广环保科技有限公司在绍兴市柯桥区浙江天马实业股份有限公司18000t/d废水处理与回用工程试运行作业时，发生人员中毒，造成4人死亡、2人受伤。经初步调查，浙江天马实业股份有限公司主要从事纺纱、织造、印染及后整理加工，事发厂区于2020年投产，2021年7月与湖北鑫嘉鸿诚环保科技有限公司（以下简称鑫嘉鸿诚）签订了18000t/d废水处理与回用工程建设工程合同，由鑫嘉鸿诚总包并负责土建施工，由浙江鑫广环保科技有限公司负责工艺设计和运维，目前工程处于试生产调试阶段。11月18日下午，工程总包方鑫嘉鸿诚施工负责人带领10余名员工进行设备调试，发现氯化亚铁储存池往外输送的管道发生堵塞，于是决定通过抽取厌氧池中的污水对管道进行冲洗，清理堵塞物。经多次冲洗无果后，现场1名作业人员在未通风、检测及无任何防护措施的情况下，通过储存池人孔进入池中，中毒倒地，其余5人盲目施救，相继中毒，导致事故扩大。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省委书记袁家军、省委副书记黄建发等领导立即作出批示，要求全力抢救受伤人员、核实事故人数、查明事故原因。为认真贯彻落实省领导的重要批示要求，深刻吸取事故教训，强化举一反三，坚决遏制同类事故发生，筑牢有限空间安全防线，现提出以下要求。
一、时刻警醒，深入查找有限空间安全治理短板漏洞
该起事故暴露出有些地方未深刻吸取嘉兴海宁市龙洲印染有限责任公司“12·3”污水罐体坍塌重大事故教训，存在环保建设项目委托不具备相应资质单位设计建设、施工作业不规范、企业主体责任不落实、地方监管部门责任措施落实不到位、有限空间事故防控漏洞较多等突出问题。
（一）建设项目管理不到位。部分建设项目未严格落实“三同时”要求，配套污水处理设施等未与厂房主体工程同步设计、施工、投入生产和使用，项目未立项，未委托有相应资质的单位进行正规设计，施工、试运行、验收不规范等问题均不同程度存在。涉事企业施工过程中现场管理严重不到位，违反安全管理规定，冒险进入污水池作业。
（二）环保设施问题突出。环保设施安全生产企业主体责任和部门监管责任未有效落实，安全风险底数不清，安全风险辨识和隐患排查治理不到位，特别是建设、试运行阶段安全管理缺失，问题短板尤为突出。部分企业随意变更废水、废气处理工艺，如涉事企业擅自改变了污水处理设计方案，变更废水处理药剂，导致事故风险陡然加大。
（三）第三方运营安全失管。部分企业为降低污水处理和管理成本，将污水处理工程建设和后期运维全部外包，只与外包单位签订经营合同，未签订专门的安全管理协议，违规要求安全生产全部由外包单位负责，未将外包作业安全纳入企业统一管理，存在“一包了之”“以包代管”情况。行业部门对环保建设工程第三方设计、施工、运维等单位管理不力，安全监管缺失。
（四）应急处置能力严重不足。部分企业有限空间安全培训走过场，员工缺乏基本知识，安全操作技能不足。有限空间监测仪器和防护装备选型错误、不能正常使用，员工不会正确操作的现象较为普遍。多数企业有限空间应急预案照搬照抄，操作性不强，未定期开展符合企业实际的应急救援演练，演练浮于表面，效果不佳。
（五）安全监管责任未落实。监管部门对工业企业安全风险普查“常普常新”监督审核不严，6类轻工重点企业还未准确掌握，底数依然不精准。有限空间4项重点执法事项还未清零，部分企业依然存在“警示标志未设置、作业未审批、劳动防护用品未配备”等重大隐患。“工业企业安全在线”6项管控措施上传内容质量不高，“法人委托他人承诺、应急装备配备不全、作业审批不规范”等明显问题未发现、未整改。
二、提高站位，坚决扛起防范化解重大风险政治责任
当前，企业环保设施建设施工和运营环节事故仍然多发，有限空间事故防控基础依然薄弱，安全生产形势不容乐观。各地要切实提高政治站位，充分认识省委将有限空间安全问题纳入“七张问题清单”的重要意义，加大整治力度，坚决防范遏制同类事故再次发生。要深入分析研判有限空间重大安全风险，聚焦重点区域、重点行业和重点企业，找准有限空间事故季节性、周期性规律特点，落实落细各项安全风险管控措施，加强隐患排查治理，消除各类事故隐患。要严格落实责任，建立健全督查机制，加大督查考核力度，对工作措施落实不到位、整治效果差的地区严肃通报、约谈、问责，同时认真开展“七张问题清单”有限空间作业安全问题专项考评，确保责任落实到位。
三、真抓实干，全面落实有限空间各项安全治理措施
各地要深刻吸取事故教训，采取有力措施，解决当前的突出矛盾和问题，坚决遏制有限空间事故发生。
（一）细化梳理有限空间作业企业底数。各地要督促企业按要求严格落实风险普查“常普常新”机制，加强普查情况核验，进一步查漏补缺，梳理有限空间作业企业底数。12月10日前，完成羽毛（绒）加工、皮革、毛皮鞣制、印染、蔬菜腌制、造纸等6类轻工重点企业底数重新排摸，确保100%入库，并将《浙江省轻工重点企业基本信息统计表》（见附件）于12月15日前报送省安委办。
（二）严格落实环保设施建设工程安全风险管控。要督促企业严格落实建设项目“三同时”有关要求，新、改、扩建设项目（含环保设施）必须委托有相应法定资质单位进行设计、施工。要加强建设项目施工、试运行环节安全监管，重点关注建设项目有限空间安全，落实安全管控措施。要建立健全安全环保联动机制，进一步摸清重点环保设施建设工程安全情况，督促企业开展环保设施安全风险评估，加强隐患整改，实行闭环销号。
（三）切实加强第三方作业安全监管。各地要对污水处理设施全托管运营、外委作业等情况进行摸排，建立台账清单。要督促企业依法落实外包作业安全管理，严禁将项目（工程）发包给不具备资质或者安全生产条件的单位或者个人，严禁以包代管、违法分包转包。企业要严格对承包单位的有限空间作业进行统一协调、管理，依法从严落实各方安全生产责任。要认真落实“三管三必须”要求，加强第三方机构行业监管，依法查处第三方机构无资质设计、施工等违法违规行为。
（四）严肃开展监管执法“回头看”。要运用“工业企业安全在线-有限空间治理模块”，开展有限空间企业6项重点管控措施线上质量核查，11月底前，各地逐家完成线上核查，形成问题清单；12月底前，督促企业100%完成不合格事项整改。要全面推进有限空间重点执法事项“回头看”，12月底前，完成6类轻工重点企业全覆盖执法检查，分类推进隐患闭环治理，对检查发现企业擅自改变污水处理工艺的，要及时移交生态环境部门处理；对存在违法行为的，要依法从严查处，强化行刑衔接措施，形成安全执法高压态势。
（五）持续深化有限空间综合治理。要深化推进轻工重点企业污水池“不积淤”“自动化清淤”“消除有害因素”等技术改造，推广“机器人”进行管道、污水池等疏通清淤作业。要持续强化污水池清理专业化作业队伍建设，完善委托、联营、承包等多种清淤作业模式，引导企业与专业作业队伍合作，降低作业风险。要加大有限空间安全宣传力度，运用多种形式强化有限空间事故警示，曝光有限空间重大违法行为，努力形成全社会参与支持、齐抓共管、群防群治的良好局面。
请各地于12月30日前将本通报落实情况书面报送省安委办。联系人：张晓一，电话：0571-81051665。
附件：浙江省轻工重点企业基本信息统计表
浙江省安全生产委员会办公室
2022年11月22日
