1人死亡！铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目“8·29”高处坠落事故调查报告

2022年8月29日7时48分左右，在万山区谢桥街道谢桥社区铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目厂房外墙三层脚手架上，一名粉墙工人在作业时，不慎从三层脚手架坠落至地面后死亡，直接经济损失135万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等相关规定，事故发生后，区人民政府成立了事故调查组，开展事故调查工作。调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

1.概况：铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目，建设单位为铜仁市垃圾无害化处理有公司，建设地点位于铜仁市万山区谢桥办事处小龙山。项目服务范围包含铜仁市所辖10个（区）县，服务人口316万人；项目设计规模为15t/d；主要建设内容为：运输设施包括医疗废物运输车15辆，医疗废物周转箱3000个；医疗废物热解焚烧处理设施一套，设计处理能力15t/d；医疗废物冷藏库一间，冷藏库设计容积500m³。建设项目总投资2541.03万元。该项目于2021年10月开工至今未取得施工许可证。

2.项目发包情况：

2021年10月8日，贵州诚信项目管理咨询有限公司通过竞争性谈判的方式取得铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目监理合同，于2021年10月28日签订建设工程监理合同，监理期限：3个月。

2022年1月5日，贵州和润恒通建设有限公司通过投标取得铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目施工合同，于2022年1月12日签订建设工程施工合同。

（二）项目实施单位概况

1.建设单位概况

铜仁市垃圾无害化处理有公司，成立于2002年03月27日，统一社会信用代码915206037366076812，注册地位于贵州省铜仁市万山区谢桥小龙山，法定代表人为陈某胜。经营范围包括垃圾处理，医疗废物收集、处置等。营业期限2002年03月27日至无固定期限。2022年3月，该公司由铜仁市城管局划转至铜仁市城交集团，法定代表人陈某胜回到市城管局上班，由于部分历史遗留问题还未解决，该公司暂未变更法定代表人。2022年3月23日，该公司为加强铜仁市医疗废弃物集中处置工程的领导，保障项目建设顺利进行，成立了以张某为组长的铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目建设专班。

2.施工单位概况

贵州和润恒通建设有限公司，成立日期于2017年04月11日；统一社会信用代码：91522720MA6DY4G16N；公司注册地位于贵州省黔东州都匀经济开发区大坪社区幸福村幸福路1号5栋职工幸福新村小区104号，法定代表人为张某。经营范围包括建筑工程、土石方开挖工程、园林绿化工程施工等。安全生产许可证：编号（黔）JZ安许证字〔2017〕000100【04】-1/2，许可范围：建筑施工，有效期至2023年9月21日；建筑业企业资质证书：编号D352037956。

3.监理单位概况

贵州诚信项目管理咨询有限责任公司，成立于1995年11月27日，注册地位于贵州省贵阳市观山湖区长岭北路6号东原财富广场一期（3）1-19-2、3，法定代表人为田某。统一社会信用代码：915200002144300731，营业期限为长期；经营范围：项目管理、造价咨询、招标代理、工程监理、工程咨询、土地一级开发。资质证书编号：E152001038-4/1，业务范围房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

（三）事故发生区域

事故发生在铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目厂房外墙三层脚手架作业面。

二、事故发生经过、救援情况及善后处理情况

1.事故发生的经过：2022年8月29日早上7时30分左右，在万山区谢桥街道的铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目厂房外墙三层脚手架上，粉墙工人赵某普正在作业时，接到朋友打来的电话需要赵某普老婆冯某凤接听，于是赵某普解开安全绳，从三层脚手架上顺着钢管爬到地面把手机拿给冯某凤接听，通话结束后，赵某普告诉冯某凤要去架子上“搭跳板”(即铺设脚手板），随后赵某普从地面爬到厂房外墙三层脚手架上铺设脚手板，7时48分，赵某普在搭设脚手板过程中因不小心脚踩空，加上没有系安全绳，不慎从三层脚手架坠落至地面，头部着地致意识丧失，伴口鼻大量出血，周围工友发现后立即拨打了“120”求助。

2.应急救援情况：万山区人民医院“120”接警后，于08:06分钟赶到现场，对伤者进行现场施救，08:36分行心电图检查呈等电位直线，心跳停博，医生宣布伤者临床死亡。医院抢救记录为：1.颅内出血2.呼吸、心脏骤停。

3.事故报告及处置情况：事故发生后，公司现场负责人梁某叫停项目施工，并向谢桥街道办事处、派出所汇报情况，随后，派出所民警及谢桥街道相关人员赶赴现场，区应急管理局接到谢桥街道办事处报告后，及时赶到现场，开展现场勘察取证等相关工作。

铜仁市垃圾无害化处理有限公司、贵州和润恒通建设有限公司、谢桥街道办事处积极做好善后事宜。经协商，当日15时左右，贵州和润恒通建设有限公司与死者家属达成赔偿协议，共计赔付死者家属135万元，随后死者遗体被家属运回沿河老家安葬。目前，死者赵某普善后工作已经处理完毕，事故发生及其事故调查期间，未发生影响社会不稳定的现象，其家属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失情况

1.事故伤亡情况：该起事故造成1人死亡，死者赵某普，家庭地址：铜仁市沿河土家族自治县人，为外墙粉刷工人。

2.事故直接经济损失情况：135万元。

四、事故发生原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

赵某普在厂房外墙三层脚手架上搭设脚手板时，因不小心脚踩空，加上未系安全绳，不慎坠落至地面，造成头部及颈椎、肝脾等重要身体部位严重损伤至死。

2.间接原因

（1）项目未批先建。2021年10月开工建设以来，一直未取得施工许可证。

（2）安全教育培训不到位。工人赵某普在上岗前，公司未对其开展岗前安全生产教育和培训，导致其安全意识不高，落实安全防护措施不到位。

（3）外墙脚手架搭设不符合规范。施工单位《落地式外脚手架专项施工方案》执行不到位，外脚手架防护网破损严重、作业层脚手板未铺满、铺实，也未铺设硬防护。

（4）企业拒不执行安全监管指令。在住建部门责令项目停工整改期间，违规组织施工建设。

（事故现场照片）

（二）事故性质。经事故调查组调查认定，铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目“8·29”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

（三）事故等级。一般事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对事故单位有关责任人员的责任认定和处理建议

1.曾某江，男，37岁，贵州和润恒通建设有限公司铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目经理，安全生产职责落实不到位，未按要求组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对员工的安全教育流于形式，多采取口头形式进行打招呼和提醒，安全教育培训存在不系统、不全面，导致从业人员安全意识淡薄；督促检查本单位安全生产工作不到位，对本企业的安全隐患排查、整改不到位，未建立安全隐患台账，对监理单位、区住建局反馈的安全隐患问题未及时进行消除；未认真组织落实公司制定的《落地式外脚手架专项施工方案》相关规范要求，外脚手架存在防护网破损、脚手板和硬防护缺失等安全隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款规定、第九十五条第一款规定，对其实施行政处罚。

2.梁某，男，31岁，贵州和润恒通建设有限公司铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目现场负责人，在2022年6月28日区住建局已下达该项目停工通知书后，在未整改完毕的情况下，为赶工期，擅自组织工人作业施工；未对部分新进场工人开展岗前安全教育、培训，工人未经安全教育培训合格便上岗；日常隐患排查、治理不到位，未督促落实本单位安全生产整改措施。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（七）项、第二十八条、第四十六条。建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其实施行政处罚。

3.易某业，男，50岁，贵州诚信项目管理咨询有限责任公司项目总监理工程师，未认真履行项目安全生产工作职责，明知该工程项目未取得施工许可证仍开工建设，未予以制止，也未向政府主管部门报告；2022年以来，长期未到铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目履职；多次缺席监理例会，由现场监理代其主持；对公司未安排专业监理员、安全监理员等部分管理人员到岗也未督促到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议由区住建局依据相关法律法规对其处理，处理结果报区安委办备案。

4.姚某军，男，52岁，贵州诚信项目管理咨询有限责任公司项目监理。在项目总监、专监、安监不在岗的情况下，每月组织参建单位召开监理例会协调解决项目施工中存在的问题，多次下达监理工程师通知单向施工单位反馈问题并督促整改。鉴于其已履行现场监理员职责，建议不再追责。

5.张某，男，43岁，铜仁市垃圾无害化处理有限公司工作专班副组长、铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目建设专班组长。作为该项目建设单位主要负责人，在实际履职过程中，存在拒不执行安全生产监管指令行为，在项目被责令停工整改期间，分别在2022年8月5日、8月22日分别签发了要求施工单位加快施工的催工通知。其行为违法了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第七项规定，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。

6.黄某江，男，37岁，铜仁市垃圾无害化处理有限公司副经理、铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目建设专班副组长。作为建设单位在该项目的安全生产分管领导，作为该项目建设单位分管负责人，在实际履职过程中，存在拒不执行安全生产监管指令行为，在项目被责令停工整改期间，同意公司在2022年8月5日、8月22日向施工单位下达催工通知。其行为违法了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第七项规定，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。

（二）建议依法给予行政处罚的事故责任单位

1.贵州和润恒通建设有限公司未严格依法履行安全生产主体责任,在项目实施过程中，虽成立有项目经理部，但项目技术负责人、安全员等部分管理人员未安排到岗；安全生产规章制度不健全；部分工人未经安全教育和培训合格上岗，从业人员安全意识淡薄，对岗位存在风险因素认识不足；外脚手架防护网长期破损、脚手板和硬防护缺失；拒不执行监管指令，在区住建局下达该项目停工通知书后，为赶工期，擅自施工。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十条、第二十八条、第四十一规定，对此事故负主要责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，对贵州和润恒通建设有限公司给予行政处罚。

2.贵州诚信项目管理咨询有限责任公司未严格履行安全生产责任和监理责任，该公司虽组建有项目监理部，但在监理过程中，项目总监长期不在岗，专业监理员、安全监理等管理人员未被安排到岗；铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目一直未获得施工许可证，监理单位和监理工程师未严格按照法律要求主动上报；在2022年6月28日区住建局已下达该项目停工通知书后，发现施工单位擅自组织施工的情况，未及时向有关主管部门报告。上述行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第三项，建议由应急管理局依据相关法律法规给予贵州诚信项目管理咨询有限责任公司行政处罚。

3.铜仁市垃圾无害化处理有限公司未严格履行安全生产责任，该公司作为铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目业主，自2021年10月开工至今未取得施工许可证，项目存在未批先建问题。该行为违反了《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款规定，鉴于区城市综合行政执法局已于2022年7月份对该问题进行了立案，根据“一事不再罚原则”，在此次事故不再进行重复处罚。此外，在2022年6月28日区住建局对该项目下达了停工通知书后，未办理施工许可证问题一直未整改完毕，但该公司分别于2022年8月5日、8月22日向贵州和润恒通建设有限公司下达了催工通知，要求施工单位加快施工进度，存在拒不执行监管监察部门整改指令行为。该行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（七）项之规定，建议由区应急管理局依据相关法律法规对该公司给予处理，并责成该公司向市城交集团、区住建局作出深刻检讨，相关处理结果报区安委办备案。

5.区住建局按照监督检查计划依法对铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目开展监督检查，并于2022年3月4日、6月28日分别下达项目停工整改书，并收集项目违法证据，分别于6月30日、7月10日对项目施工单位、监理单位、建设单位进行两次约谈，2022年7月12日把该项目违法行为移交区综合执法局处罚。区住建局作为主管部门，虽然对该项目违法行为作出了停工处理，但未组织相关部门采取停水停电、查封扣押等强制措施，导致该项目建设存在私自复工建设的条件。建议由区安委办对区住建局分管领导及相关站所负责人进行约谈。

6.谢桥街道办事处农业服务中心在3月份日常排查工作中发现该项目存在无施工许可证等违法行为，农业服务中心于5月30日下发停工整改通知书后，对该项目进行重点巡查，通过巡查发现该项目施工现状有变化，认为有偷建嫌疑。谢桥街道农业服务中心作为属地监管具体负责部门，虽然按照监督检查计划开展检查进行了履职，但未及时采取有效措施予以制止，建议由区安委办对街道办事处分管领导及相关站所负责人进行约谈。

（三）建议免于追究责任人员

赵某普（死者），男，60岁，外墙粉刷工人。在外墙三层脚手架上粉刷作业时，安全意识不足，存在违章行为，在从三层脚手架下到地面的时候解开了安全绳，随后因脚踩空坠落到地面摔伤致死。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对该起事故负有直接责任。鉴于其已经在事故中死亡，建议免予追究责任。

六、事故教训和防范措施

（一）事故教训

该起事故给人民群众的生命财产造成重大损失，事故的发生暴露出我区建设项目工程施工领域安全管理的一些突出问题。主要表现在：企业安全生产主体责任落实不力，新进工人岗前安全生产教育培训不到位，脚手架搭设未按项目编制的专项施工方案施工，施工现场安全管理人员不到位等问题。

（二）防范措施

为深刻吸取事故教训，防止类似事故的再次发生，确保人民群众生命财产安全，提出以下防范及整改措施：

1.贵州和润恒通建设有限公司，要配强配齐项目管理人员，严格落实安全生产主体责任，加强从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，严格执行从业人员考核合格上岗作业制度；建筑施工高处作业前，应对脚手架安全防护设施进行检查、验收，验收合格后方可进行作业；作业期间要配备专人监护，杜绝违章作业，采取技术、管理措施，及时发现并消除施工作业中事故隐患，确保施工安全。

2.贵州诚信项目管理咨询有限责任公司，要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理工作，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要及时督促施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，应当及时向有关主管部门报告；施工中存在重大安全事故隐患或发生安全事故的，应及时签发工程暂停令，及时发现并彻底消除隐患，坚决依法履职，确保施工安全。

3.铜仁市垃圾无害化处理有限公司，要认真履行企业安全生产主体责任，进一步提高安全生产理念，严格遵守相关法律法规要求，积极申领铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目施工许可证，常态化组织施工项目相关单位深入开展风险辨识和隐患排查治理工作，加强对施工项目相关单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，及时消除生产安全事故隐患。

4.区住建局和谢桥街道办事处，要按照“三管三必须”和属地监管要求，要加大对所属行业、辖区各类生产经营单位安全监管力度，细化监管措施，加强检查督导，加大对违章操作、安全隐患整改不力等违法违规行为的打击力度，确保所属行业、辖区各领域生产安全。

铜仁市医疗废弃物集中处置工程项目“8·29”高处坠落事故调查组

2022年10月24日