在可持续发展、低碳发展的政策讨论中，相比其他行业，医疗机构的低碳发展一直鲜有人关注。然而，随着医疗服务的不断提升，医疗机构消耗的各种资源、产生的大量危险废弃物对环境所产生的影响不容低估。
早在上个世纪九十年代，医疗机构的环境影响就开始在美国引起重视。在与各地环保署、医疗集团和NGO的协作下，国际无害医疗组织(Health Care Without Harm， HCWH)开始在美国及全球各地帮助医院，在医疗废物处理、含汞医疗器械安全处置和医院碳足迹等方面开展工作，在不影响患者安全与护理质量的前提下，尽可能地推进绿色医院建设，推动实现环境健康与社会公平。多年来，HCWH与各地伙伴合作，在许多医院推广医疗垃圾的安全可持续处理，在各地积累了独特的经验。本文将介绍尼泊尔数家医疗机构的绿色医疗废物管理的案例。在经济欠发达地区，很多医院面临着资金缺乏、医疗设施和基础建设薄弱、管理理念落后和市政环保机制不健全等问题。希望本文对中国乡镇医院的可持续废物管理带来一定的借鉴意义。
Bir 医 院案例一
Bir 医院建立于1889年，是尼泊尔最早成立的现代医院，位于首都加德满都的市中心，拥有500多个床位，是尼泊尔最繁忙的医院之一。在尼泊尔健康保健基金会(Health Care Foundation in Nepal，以下简称HECAF)与HCWH的协助下，Bir 医院于2010年开始引入安全、可持续医疗废物处理体系，并取得了显著成果，成为该领域的领先者。
在2010年之前，该医院不存在任何有效的医疗垃圾处理体系，为该医院与当地的公共卫生与环境健康带来很大隐患。所有在医院产生的垃圾，包括尖锐物、感染性废物等危险废物全部都混合在一起。并且，这些医疗废物被直接堆放于医院周边，存在极大的安全风险。
1医疗废物分类对医疗废物进行分类是Bir 医院改造的第一步。首先，无风险的废物被分离在回收类别中，以便后续处理。而对于这类废物的分类，所有人都可参与，包括医院的到访者。多元主体的参与，使得分类更彻底且效率大大提高，同时也有助于传播绿色医院理念。然后，有感染风险的废物则会由专业人员处理，如皮下注射器。
经过分拣分离之后，所有的废物都会被送到医院的废物管理中心。在这里，Bir 医院将完成对有风险的医疗废物安全可持续处理的重要步骤：消毒。在尼泊尔，许多医院均使用高压灭菌器(autoclave)(如图一)。工作人员将有风险的废物投入高压灭菌器中进行消毒，炉内温度可达121度，每30分钟即可完成一次消毒工作。之后，可回收的垃圾会被单独捡出，其他的垃圾则在无害化处理后移入普通垃圾箱。而无风险的垃圾则会被分离、分类与回收。通过灭菌与回收，Bir 医院在2012年共回收了79%的垃圾，每月可增加收入30000卢比, 相当于350美金，为医院带来了可观的经济效益。
图一：高温灭菌器
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2医疗垃圾外其他废弃物的回收与利用为了全面实现医院的可持续运行，Bir 医院也很注重医疗垃圾外的其他废弃物的回收与利用。在医院内部，建有堆肥桶，用于可生物降解的废物的再利用，继而食品废物得以被回收，由此产生的生物沼气可用于做饭。此外，医院还设有蚯蚓堆肥，这主要针对“软垃圾”，即已经灭菌消毒过的衣物或棉织品等。蚯蚓食用这些棉织品后，可产生肥料残渣，可供加德满都周边地区使用。
3消除汞的使用此外，Bir 医院也很有决心消除汞的使用。汞存在于体温计、血压计、灯泡等用品中，如果被人体接触，可引起严重中毒现象。Bir 医院逐渐替换了含汞的医疗器械。对于取出的汞，Bir 医院则进行了安全储存。在有关消除汞污染的国际公约《水俣公约》达成后，Bir 医院成为当地唯一一家具有储存水银安全资质的机构。
Western Regional 医院(博卡拉地区)案例二
Western Regional 医院位于尼泊尔西部一个重要的旅游城市，拥有350张病床，利用率为70%。随着城市的发展，医院的数量与日俱增，医疗垃圾处理问题令人担忧。五年前，作为该地区的最大医院，Western Regional 医院的医疗垃圾处理方式无非是焚烧或直接倒入城市河流中(如图二)。当地曾多次爆发民众抗议，反对将医疗垃圾倒入河中。
图二：Western Regional 医院周边。左侧为5年前实行医疗废物管理前，右侧为废物分类处理后
通过与HECAF与HCWH等机构的合作，Western Regional 医院逐步建立了安全可持续的医疗废物管理体系，成为尼泊尔西部的示范医院，并且通过消除汞的使用，有效减少了医院的有毒化学品使用。
Western Regional 医院的革新分为两个阶段。
1第一阶段在第一个阶段(2008开始)，Western Regional 医院主要专注于意识提升与训练、示范病房建立与汞清除几个板块。在此期间，医护人员接受了长期的专业训练与课程，医院内设立了示范病房，实行垃圾分离制度，并在前3个月实行定期监测，以保证实验效果。另一方面，医院逐步使用数码产品，淘汰含汞的体温计与血压计。
由于在第一个阶段中，Western Regional 医院充分与员工及管理层沟通，获得院内的广泛支持。继而，该医院每年都单独设立垃圾处理方面的预算，持续支持该项目的发展。由于资金有限，Western Regional 医院并未在第一阶段购置高温灭菌器，来进行医疗废物消毒。
2第二阶段2011年，Western Regional 医院开始了革新的第二阶段。引入高温灭菌器后，医院对感染性废物进行了灭菌消毒处理。在废物管理上，医院进行更高级别的控制，在废弃物源头实行分类，在医疗用品选购上，尽量考虑环保效益，减少二恶英和其他持久有机污染物的产生。同时，医院也将回收废物进行贩卖，为医院增收。在医疗废物之外的领域，Western Regional 医院同样进行食物废料堆肥，以减少能源使用。在总体上，医院逐步将绿色医疗垃圾处理体系从示范病房拓展至全院。
从2011年至今，Western Regional 医院一直对其医疗垃圾管理进行追踪，定期统计处理与回收垃圾的重量，开展常规员工会议，建立月度汇报制度。下一步，医院计划推广常规医疗废物处理训练，完善年度预算制定，向公众传递经验与理念，与市政废物填埋工作人员联络，以共同寻求处理高压灭菌后的不可回收废物的办法。
借鉴意义
尼泊尔作为发展中国家，其医疗废物安全可持续管理体系的建立，对于中国与其规模相当的广大中小型医院具有一定的借鉴意义。例如，低成本、易掌握的高温灭菌设备，废物回收利用以产生经济效应，医院食物的堆肥处理，药方库存节约系统等。同时，可以看到，在尼泊尔的几家医院的废物管理改进过程中，HCWH等外部机构所提供的技术指导与支持起到重要作用。HCWH深入到了医院的物资采购、诊疗、垃圾处理、人员培训、预算设计等各个环节。中国乡镇医院的废物管理工作是否存在这种多元化的参与模式，或如何开展这种工作模式值得探索。但同时，也应注意到医疗废物的处理方式与所在国家的医疗卫生规章制度和本地国情相关，一些处理措施的采纳需要视具体情况进行分析。尼泊尔的几家医院将部分医疗废物消毒后进行回收，这种操作在我国尚值得商榷，在我国，为确保安全，感染性废物需要被销毁，禁止回收利用。此外，依照法规，医疗废物在中国禁止被贩卖，故而，Western Regional 医院通过回收贩卖医疗废弃物而增收的经验，或许目前并不适用于中国。
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延伸阅读：
原标题：实现低成本医疗机构废弃物管理——尼泊尔医院废弃物管理案例
